Ziekte- en invaliditeitsverzekering

Wie moet zich aansluiten ?

•	alle zelfstandigen en hun helpers, als dusdanig beschouwd in de wetgeving m.b.t. het sociaal statuut;
•	personen die ouder zijn dan 65 (64 jaar voor de vrouwen) zo zij tenminste één jaar als zelfstandige werkzaam zijn geweest;
•	personen die een vervroegd rustpensioen genieten in hun hoedanigheid van gewezen zelfstandige;
•	weduwen van wie de echtgenoot minstens één jaar als zelfstandige werkzaam is geweest;
•	personen ten laste van de in punt 1 tot 4 bedoelde rechthebbenden;
•	kinderen van de in 1 tot 4 bedoelde rechthebbenden, die volle wees zijn en kinderbijslag genieten.

Personen ten laste

•	de echtgeno(o)t(e) (de uit de echt gescheiden echtgenoot of echtgenote kan niet als persoon ten laste worden beschouwd);
•	kinderen en kleinkinderen;
•	ascendenten ouder dan 55 jaar of die definitief erkend zijn als arbeidsongeschikt;
•	de niet bezoldigde persoon die zich bezighoudt met het huishouden.

Met uitzondering van kinderen en kleinkinderen, moeten de personen ten laste deel uitmaken van het gezin van de titularis..

De inkomsten van de personen ten laste, kinderen uitgezonderd, mogen een bepaald maximum niet overschrijden.

Gedekte Risico's

Geneeskundige verzorging

De tussenkomst in de geneeskundige verzorging wordt uitgebreid tot de personen ten laste voor zover de titularis in orde is met zijn bijdragen. Sedert 1 januari 2008 verzekert de verplichte verzekering alle geneeskundige verzorging.
Met andere woorden hebben zelfstandigen en loontrekkenden voortaan recht op dezelfde geneeskundige verzorging.
Naast de verplichte verzekering betalen de ziekenfondsen ook een aantal prestaties aan hun leden terug via een voordelenpakket.
Het detail van de terugbetaalde prestaties (geneeskundige verzorging en voordelenpakket) kunt u bij uw ziekenfonds vinden.

Arbeidsongeschiktheid

Voorwaarden

•	De uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid en invaliditeit zijn enkel voorbehouden aan de titularis die zijn bijdragen heeft betaald en zijn wachttijd heeft vervuld. Kunnen niet genieten van deze uitkeringen: titularissen wiens zelfstandige activiteit als bijberoep wordt beschouwd en die daardoor enkel een verlaagde bijdrage moeten betalen en titularissen die de normale pensioenleeftijd hebben bereikt.
•	De primaire ongeschiktheidsuitkering wordt slechts betaald vanaf de tweede maand arbeidsongeschiktheid en dit gedurende 11 maanden.Een bijkomende verzekering kan bij een verzekeringsmaatschappij onderschreven worden om de maanden, die niet gedekt zijn door het ziekenfonds, te verzekeren.
•	De invaliditeitsuitkering begint vanaf het verstrijken van de primaire ongeschiktheid (eerste 12 maanden) en blijft verschuldigd tot de normale pensioenleeftijd.
•	Uitzondering: de meewerkende echtgenoot geboren vóór 1 januari 1956 (ministatuut) opent rechten voor de verzekering ‘uitkeringen’.Het percentage van de uitkeringen die hem worden toegekend, is altijd het bedrag “zonder gezinslast”.

Bedrag van de uitkeringen

De bedragen raadplegen

Moederschap

Vrouwelijke zelfstandigen hebben recht op 8 weken moederschapsrust, 9 weken bij de geboorte van een meerling.
De periode van verplichte moederschapsrust omvat drie weken: één week verplichte prenatale rust en twee weken verplichte postnatale rust. De periode van facultatieve rust omvat 5 weken, 6 weken bij de geboorte van een meerling. De vrouwelijke zelfstandige kan deze facultatieve rust opnemen in één of meer periodes van 7 kalenderdagen, in een termijn van 21 weken te rekenen vanaf het einde van de verplichte bevallingsrust.

De aanvraag moet bij de raadgever-geneesheer van het ziekenfonds ingediend worden, gestaafd door een uittreksel van de geboorteakte of door een medisch geboorteattest van de geneesheer, waarin de bevalling bevestigd wordt.

Bedrag van de uitkeringen

•	De eerste drie weken verplicht verlof en de facultatieve verlofweken zullen u uiterlijk één maand na de laatste week van het postnataal verlof uitbetaald worden
•	van gespreide opname van de facultatieve nabevallingsrust, zal de uitkering ten laatste één maand na de laatste week van elke verlofweek, uitbetaald worden

Let op: de moederschapsuitkering is een belastbare vervangingsinkomen.

Hospitalisatie van de baby binnen de week na de geboorte :

Als vrouwelijke zelfstandige kan u een verlenging van uw moederschapsverlof van maximum 24 weken aanvragen.

Overname van het moederschapsverlof ingeval van overlijden van de moeder, door de fysieke persoon die het kind opneemt in zijn gezin:

Ingeval van overlijden van de moeder vóór het verstrijken van het moederschapsverlof, zal de zelfstandige fysieke persoon die de voogdij heeft over het kind, verlof kunnen nemen om zich over de pasgeborene te ontfermen en het saldo kunnen ontvangen van de nog niet verbruikte moederschapsuitkering.

Handig om weten

Bij bevalling

Aan het ziekenfonds moet onmiddellijk na de geboorte een geboortegetuigschrift, uitgereikt door het gemeentebestuur, overhandigd worden.

Bij arbeidsongeschiktheid

Ongeacht of die voortvloeit uit een ziekte of een ongeval, moet men binnen een termijn van 28 dagen die begint op de dag volgend op die waarop de arbeidsongeschiktheid is begonnen, aan de adviserende geneesheer van het ziekenfonds, een door de behandelende geneesheer ingevuld “getuigschrift van arbeidsongeschiktheid” sturen.
Die verplichting moet nagekomen worden binnen de 2 dagen wanneer de arbeidsongeschiktheid zich opnieuw voordoet:

•	minder dan 14 dagen na het einde van een tijdvak van primaire arbeidsongeschiktheid (minder dan 1 jaar arbeidsongeschiktheid);
•	minder dan 3 maanden na het einde van een tijdvak van invaliditeit (meer dan 1 jaar arbeids-ongeschiktheid).

Door het laattijdig vervullen van deze formaliteiten loopt de verzekerde het gevaar zijn recht op uitkeringen geheel of gedeeltelijk te verliezen.

Bij overlijden

De formaliteiten die moeten vervuld worden voor het bekomen van de terugbetaling van de geneeskundige kosten van de laatste ziekte, verschillen onder meer naargelang de omvang van de verschuldigde sommen en naargelang het feit of er 1 of meer erfgenamen zijn.
Zodra het ziekenfonds in het bezit is van de onkostenrekeningen, de overlijdensakte en de laatste bijdragedocumenten, verricht het betalingen en terugbetalingen ten gunste van de erfgenamen.

Indien evenwel een notaris met de afhandeling van de erfenis belast wordt, volstaat het hem de genoemde documenten op te sturen met vermelding van naam, adres en bankrekeningnummer van de personen die de betalingen verricht hebben.

Prestaties in het buitenland

Voor geneeskundige verzorging in het buitenland kan het ziekenfonds enkel tegemoetkomen in geval van:

•	dringende of vooraf door de adviserende geneesheer toegelaten opname in een ziekenhuis;
•	een verblijf in een lidstaat van de E.E.R. (Europese Economische Ruimte) of in Zwitserland.

Het ziekenfonds reikt op aanvraag, vóór het vertrek, een speciaal document uit dat moet worden voorgelegd aan de ziekteverzekeringsinstelling van de plaats van verblijf. Dat document bevat de nodige inlichtingen aangaande de te vervullen formaliteiten teneinde ter plaatse te kunnen genieten van de tussenkomst van het ziekenfonds.

Hoeveel bedraagt de tegemoetkoming in de ziekte- en invaliditeitsverzekering ?

•	Voor de gewone verzorging (raadplegingen en doktersbezoeken, tandverzorging, geneesmiddelen, enz...) en voor speciale prestaties (onderzoeken, behandelingen) is de tegemoetkoming van de ziekteverzekering steeds gebaseerd op de officiële barema’s, wat ook het bedrag is van het gevraagde ereloon.
•	Voor opname in een ziekenhuis kan moeilijk een algemene regel worden vooropgezet, aangezien de prijs voor een verpleegdag en de terugbetaling die de verzekering toekent, afhangen van allerlei criteria (ziekenzaal of éénpersoonskamer, ziekenhuisafdeling waarin men wordt opgenomen, enz...).

Terugbetaling van de gezondheidszorgen

De betalingen kunnen naar keuze door overschrijving op de post- en bankrekening gebeuren.
Geneeskundige verstrekkingen waarvoor de bewijsstukken meer dan 2 jaar later aan het ziekenfonds worden voorgelegd, zullen geen aanleiding meer kunnen geven tot enige tegemoetkoming.
De verzekering van de kleine risico’s is sedert 1 januari aan iedereen toegekend. Verzorgingen verleend vóór 1 januari 2008 mogen enkel terugbetaald worden als de zelfstandige in 2007 voor de kleine risico’s gedekt was.